關于向社會征求《宿遷市基本醫療保險辦法（征求意見稿）》意見的公告

　　為完善我市醫療保險制度，保障醫療保險參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省社會保險基金征繳條例》、《江蘇省社會保險基金監督條例》以及《省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發﹝2019﹞79號）等有關規定，我局研究起草了《宿遷市基本醫療保險辦法（征求意見稿）》。現向社會公開征求意見。公眾可在2020年8月10日前提出意見和建議，以書面或電子郵件的形式向我局反映。

　　電子郵箱：sqyibaoju@163.com。

　　通訊地址：宿遷市便民方舟一號樓1107房間，宿遷市醫療保障局待遇保障處，郵編：223800

　　附件：宿遷市基本醫療保險辦法（征求意見稿）.doc

　　宿遷市醫療保障局

　　2020年7月10日

宿遷市基本醫療保險辦法

（征求意見稿）

　　第一章總則

　　第一條【制定依據】為完善我市醫療保險制度，保障醫療保險參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省社會保險基金征繳條例》、《江蘇省社會保險基金監督條例》以及《省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發﹝2019﹞79號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條【保險種類】本辦法所稱的基本醫療保險包括職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。職工生育保險與職工醫保合并實施，統稱職工醫保，實行參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體。

　　職工大額醫療補助（職工大病醫療救助）、公務員醫療補助、大病保險等補充保險，按照本辦法的規定執行。

　　第三條【適用范圍】我市行政區域內的所有用人單位及其職工，城鄉居民，基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）及其監管機構等發生的醫療保險活動適用于本辦法。

　　第四條【基本原則】我市基本醫療保險遵循以下原則：

　　（一）保障水平與經濟社會發展水平相適應；

　?。ǘ嗬土x務相對應；

　?。ㄈ┮允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余；

　　（四）市級統籌，屬地管理，分級負責。

　　第二章管理機構和職責

　　第五條【部門職責】市醫療保障行政部門負責全市基本醫療保險管理工作，具體包括制定全市基本醫療保險政策，指導和督促各縣區醫療保障部門開展基本醫療保險工作，指導和督促醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）執行醫療保險制度，監督檢查定點醫藥機構醫療服務和管理情況，會同財政等部門對醫療保險基金的征繳、管理、調劑、運營、支付等情況進行監督檢查，建立健全基金監督網絡和監督舉報系統等。

　　市財政部門負責建立相應的財政保障機制，會同市醫療保障行政部門做好基本醫療保險基金監督管理工作。市稅務部門負責做好基本醫療保險費的征繳工作。市衛生健康部門負責對定點醫療機構的醫療服務管理，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。市市場監管部門負責對定點醫藥機構藥品等質量的監督管理。市民政、教育、殘聯、扶貧、市場監管、公安等部門按照各自職責，配合做好醫療保險工作。

　　第六條【縣區職責】各縣區（含市區各開發區、新區、園區，下同）人民政府（管委會）負責本轄區擴面征繳、財政補助、基金監管等基本醫療保險綜合管理工作。

　　鄉鎮人民政府（街道辦事處）、學校等應當協助稅務部門和經辦機構辦理本轄區城鄉居民、在校學生基本醫療保險的有關事務。

　　第七條【經辦職責】各級經辦機構按照職責分工提供基本醫療保險登記、個人權益記錄、待遇支付、基金管理等基本醫療保險經辦服務。

　　第三章基本醫療保險保障范圍

　　第八條【保障范圍】基本醫療保險用于補償參保人員因疾病、意外傷害等風險造成的經濟損失，對于參保人員發生的符合本辦法規定的醫療費用，由基本醫療保險基金按照規定報銷，特殊規定的除外。參加生育保險的用人單位及其職工，其生育保險待遇由基本醫療保險基金按規定支付。

　　第九條【目錄范圍】基金醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，其中居民醫?；鸩辉O個人賬戶。符合國家醫保藥品、診療項目、醫療服務設施以及醫用耗材目錄規定的費用簡稱統籌范圍內費用。其中甲類費用全部進入統籌范圍，乙類費用需參保人員先行自付一定比例后進入統籌范圍；超出醫保目錄支付標準和范圍、丙類以及醫保目錄外費用（以下簡稱自費費用）不進入統籌范圍。

　　參保人員在門診和住院時發生的符合本辦法規定的統籌范圍內費用，起付標準以下的部分由參保人員個人負擔，起付標準之上的部分，由統籌基金在報銷限額內按本辦法規定給予報銷。

　　市醫療保障行政部門根據國家、省規定確定乙類費用先行自付比例和支付標準。

　　第十條【不予支付情形】基本醫療保險基金不予支付范圍按照《中華人民共和國社會保險法》和其他相關法律法規的規定執行。

　　第四章職工醫保

　　第十一條【參保對象】下列人員按規定參加我市職工醫保：

　?。ㄒ唬┪沂行姓^域內的各類用人單位及其職工（以下簡稱在職職工），應當參加我市職工醫保；

　　（二）我市行政區域內的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員），可以參加職工醫保；

　　（三）領取失業保險金期間的失業人員、到達法定退休年齡辦理退休手續并享受養老保險待遇且符合職工醫保規定繳費年限的人員（以下簡稱退休人員），按規定參加我市職工醫保。

　　第十二條【參保繳費】用人單位及其職工按照國家、省社會保險費征繳規定辦理醫療保險（含生育保險）參保登記、費用申報等手續，并按時足額繳納職工醫保費。

　　用人單位根據本單位職工工資總額、職工工資收入按月申報繳納職工醫保費。職工工資按實計繳，其中低于全省在崗職工月平均工資（以下簡稱“省社平工資”）的60%，按照省社平工資的60%計繳；高于省社平工資的300%的，按照省社平工資的300%計繳。職工醫保費繳費費率用人單位為8%，在職職工為2%。職工個人繳納的職工醫保費由用人單位代扣代繳。

　　靈活就業人員按月繳納職工醫保費，也可以在在當年第一季度繳納全年職工醫保費。靈活就業人員按照繳費基數的9%繳納職工醫保費，繳費基數在省社平工資的60%至300%之間選擇。靈活就業人員中斷繳費之月起3個月內可以補繳。

　　原在單位參加職工醫保的人員，與單位終止、解除勞動關系后，可以以靈活就業人員身份續保。其中領取失業保險金期間的失業人員按照不低于省社平工資的60%為繳費基數，9%繳費比例繳納職工醫保費，失業人員應當繳納的職工醫保費從失業保險基金中支付。

　　第十三條【中斷欠費】用人單位分立、合并、撤銷、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續經營者應按規定繳納職工醫保費。用人單位改制、破產時應按照國家、省有關規定優先償還所欠職工醫保費。

　　用人單位違反國家、省社會保險費征繳規定的，按照有關規定進行處理。

　　第十四條【繳費年限】到達法定退休年齡辦理退休手續并享受養老保險待遇，退休前處于連續參保繳費狀態，且累計繳費年限男滿25年、女20年，實際繳費年限達10年以上的，退休后不再繳納職工醫保費，享受退休人員醫保待遇。

　　到達法定退休年齡的參保人員繳費年限未達到前條規定的，可以延長繳費年限至符合前條規定。延長期間以每年養老金為基數按照9%的繳費比例繳納職工醫保費，養老金低于省社平工資的60%的，按省社平工資的60%繳費基數執行；也可以退休前最后一個月的繳費基數按照9%的繳費比例一次性補繳至規定年限。退休前最后一個月的繳費基數低于補繳時省社平工資的60%的，按省社平工資的60%繳費基數執行。

　　職工醫保累計繳費年限按視同繳費和實際繳費年限之和確定。本市實施職工醫保制度前，職工養老保險視同繳費和實際繳費年限之和為職工醫保視同繳費年限。

　　第十五條【醫保待遇】參保人員按規定享受個人賬戶、統籌待遇。統籌待遇包括門診統籌待遇、住院統籌待遇。其中門診統籌待遇包括普通門診統籌待遇、門診特檢特治統籌待遇、門診慢性病和門診特殊病統籌待遇等。

　　在職職工按規定享受生育待遇，包括生育的醫療費用報銷、計劃生育手術報銷、生育津貼和一次性營養補助。其中在職職工未就業配偶按規定享受生育的醫療費用報銷。

　　領取失業保險金期間的失業女職工享受統籌待遇期間享受職工生育的醫療費用報銷和一次性營養補助；靈活就業人員、退休人員享受統籌待遇期間享受生育的醫療費用報銷。

　　第十六條【個人賬戶】按照國家規定建立職工醫保個人賬戶，個人賬戶主要用于支付參保人員本人負擔的醫療費用，也可用于支付大額醫療補助費以及其他符合國家和省規定的相關費用。參保繳費期間的參保人員個人賬戶按規定比例劃撥，其中一次性退休補繳期間的個人賬戶不予劃撥。

　　個人賬戶與統籌待遇、生育待遇不重復享受。個人賬戶按照國家有關規定計息，個人帳戶的本金和利息歸個人所有。參保人員因終止基本醫療保險關系等原因，經其個人申請可以提取個人賬戶余額；參保人員死亡，其個人賬戶余額可依法繼承。

　　第十七條【統籌待遇條件】符合以下條件的參保人員，按規定享受職工統籌待遇：

　　（一）在職職工自繳費次月起享統籌待遇；參保繳費后發生欠費3個月以內補繳的，補繳期間視同連續參保，統籌待遇連續享受；欠費超過3個月的，自繳費次月起享受統籌待遇。

　　在職職工繳費當月起享受生育待遇，其中符合國家和省有關規定享受產假或者計劃生育手術休假的，發生分娩、引流產以及計劃生育手術等生育費用處于繳費狀態且前后連續繳納合并后的職工醫保費（含合并前生育保險費）滿10個月后，享受生育津貼；不足10個月的，繼續繳滿10個月后享受生育津貼。

　?。ǘ╈`活就業人員初次參保的，第7月起享受統籌待遇。參保繳費后中斷繳費在3個月以內補繳的，補繳期間視同連續參保，統籌待遇連續享受；中斷繳費超過3個月續繳的，按照初次參保規定執行。

　?。ㄈ┪催_到職工醫保規定繳費年限的退休人員在辦理職工養老保險退休手續后3個月內續?；蛞淮涡匝a繳的，補繳期間視同連續參保，統籌待遇連續享受；超過3個月的，從繳費次月起享受統籌待遇。

　　第十八條【大額醫療補助】參加職工醫保的人員應同步參加大額醫療補助，并同步繳納大額醫療補助費。用人單位和在職職工分別按照每人每月5元的標準繳納大額醫療補助費，職工個人繳納的大額醫療補助費由用人單位代扣代繳；靈活就業人員、退休人員按照每人每月10元的標準繳納大額醫療補助費，由經辦機構從其個人賬戶中代扣代繳。領取失業保險金期間的失業人員按照每人每月10元的標準繳納大額醫療補助費，由失業保險基金支付。大額醫療補助基金發生赤字的，由市醫療保障行政部門會同財政部門調整大額醫療補助繳費標準，報市政府同意后執行。

　　大額醫療補助基金用于報銷參保人員因大病住院發生的超過統籌待遇年度報銷限額以上部分統籌范圍內醫療費用，大額醫療補助待遇與基本醫療保險待遇同時享受，同步中止。

　　第十九條【公務員醫療補助】國家公務員在基本醫療保險、大額醫療補助的基礎上，享受公務員醫療補助。公務員醫療補助基金按照用人單位上年度享受公務員醫療補助人員的工資總額的3%籌集。公務員醫療補助的待遇標準由市醫療保障行政部門會財政部門另行制定。

　　第五章城鄉居民醫保

　　第二十條【參保對象】下列人員按規定參加我市居民醫保：

　?。ㄒ唬┎粚儆诼毠めt保參保范圍的我市戶籍居民，應當參加我市居民醫保；

　?。ǘ┪沂行姓^域內各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所、中等職業教育院校的非本市戶籍全日制在校學生（以下簡稱大中專學生），應當參加我市居民醫保；

　?。ㄈ┪丛谕獾貐⒓踊踞t療保險且在我市長期居住的外地戶籍居民，可以自愿參加我市居民醫保。

　　前款參保人員合稱“參保居民”，其中第（二）項參保人員簡稱“大中專學生”。

　　第二十一條【繳費時間】居民醫保按自然年度參保，在每年第四季度辦理下一年度參保繳費手續。

　　新生兒在出生之日起3個月內辦理年度參保繳費手續。

　　大中專學生在每年9月底前由所在學校辦理下一年的參保繳費手續。

　　第二十二條【財政標準】參保居民按年繳納居民醫保費，政府財政按規定給予補助，居民個人繳費與財政補助標準一般按照1:2的比例確定。符合以下條件的我市居民，居民醫保個人繳費部分由政府財政全額補助：

　　（一）省定重點救助對象；

　　（二）二級以上重度殘疾人員；

　　（三）符合醫療救助條件的計劃生育特殊家庭人員；

　?。ㄋ模┪沂型卣沟钠渌t療救助對象以及其他符合條件的低收入人員。

　　未在規定時間繳納居民醫保費的，可按年度籌資標準（含個人繳費和財政補助，下同）補繳，其中退役士兵在退役當年、未參保應屆大中專畢業生在畢業當年、未參保大中專新生等參保等情形的，按個人繳費標準補繳。

　　第二十三條【醫保待遇】參保居民按規定享受居民醫保統籌待遇，發生的統籌范圍內費用由居民醫保基金支付。居民醫保統籌待遇包括門診統籌待遇、住院統籌待遇。其中，居民門診統籌待遇包括普通門診統籌待遇、門診慢性病和門診特殊病統籌待遇。

　　參保居民產前檢查診斷以及生育的醫療費用按照規定納入居民醫?；鸨Ｕ戏秶?。

　　第二十四條【待遇條件】符合以下條件的參保居民享受居民醫保統籌待遇：

　　（一）參保居民按照規定時間繳納居民醫保費，即可享受下一自然年度居民醫保待遇；新生兒自出生之日起享受出生當年待遇，新生兒繳費期跨年的，補繳上年度個人繳費部分，方可享受上年度待遇；大中專新生自開學之日起享受待遇，已參加當地居民醫保的除外。

　?。ǘ﹨⒈＞用裎丛谝幎〞r間繳納居民醫保費，前一年度正常參保繳費的，從補繳次月起享受待遇；前一年度未正常參保繳費以及新參保居民，從繳費當月起，第四月起享受待遇。其中當年出生的新生兒、暫未實現就業的退役士兵以及應屆大中專畢業生，自繳費次月起享受待遇。

　　（三）中斷繳費前正常享受職工統籌待遇的參保人員，在中斷繳費當月繳納居民醫保費的，自繳費當月起享受待遇。

　　第六章大病保險

　　第二十五條【保障范圍】參保人員因門診特殊病以及住院所發生的除自費費用外的醫療費用，經基本醫療保險基金、大額醫療補助基金、公務員醫療補助等報銷后的剩余部分，納入大病保險保障范圍。

　　大病保險保障范圍內的費用參保人員個人自付超過起付標準的部分，由大病保險資金按規定比例報銷，不設年度報銷限額。

　　第二十六條【享受條件】 參加基本醫療保險人員應同步參加大病保險，大病保險待遇與基本醫療保險待遇同時享受，同步中止。參保人員暫不繳納大病保險費，大病保險資金按照規定標準按年從基本醫療保險基金中劃撥。

　　第二十七條【承辦考核】大病保險按照“保本微利”的原則交由商業保險公司承辦，市經辦機構通過招標的方式確定承辦機構，經辦機構與承辦機構簽署保險合同，明確雙方權利和義務，合同期限一般為3年。

　　大病保險資金當期籌資減去當期待遇支出剩余部分與當期籌資的比值在4％以內的，作為承辦機構管理費用，超出部分返還基本醫療保險基金。大病保險資金當期籌資減去當期待遇支出剩余部分赤字的，赤字部分由基本醫療保險基金累計結余補足，承辦機構管理費用自行承擔。

　　市醫療保障行政部門、市財政部門可委托第三方對大病保險運行情況進行審計，并根據大病保險資金運行情況對管理費用的提取比例做動態調整。

　　第七章參保類型轉移銜接

　　第二十八條【退費條件】符合參保條件的人員，在同一時期內只能參加一種基本醫療保險，參保人員的醫療保險待遇啟動后，已繳納的醫療保險費不予退還。

　　第二十九條【參保關系轉移】參保人員流動就業的，其醫療保險關系可按規定辦理轉移接續手續，其繳費年限累計計算。已享受職工醫保退休待遇的人員，醫療保險關系不予轉移。

　　第三十條【繳費年限換算】應當參加職工醫保的從業人員，因特殊情況參加居民醫保（包括原城鎮居民醫保和新型農村合作醫療）的，期間居民醫保繳費年限按照補繳時職工、居民醫保繳費標準補差的辦法與職工醫保的繳費年限合并計算，補差的年限按實際繳費年限計算。

　　第八章醫藥服務管理和費用結算

　　第三十一條【協議管理】定點醫藥機構實行協議管理，我市行政區域內的各類醫療機構和零售藥店，自愿為參保人員提供醫藥服務的，可以向當地經辦機構提出簽訂醫保醫藥服務協議的申請，各級經辦機構按照規定程序受理申請，對符合準入條件的擇優與相關醫療機構和零售藥店簽訂協議。

　　市醫療保障行政部門負責擬定全市統一的各類各級門診、門慢門特、住院等定點醫藥機構準入條件、評估規則、基礎協議文本和考核管理辦法。將國家談判及組織集中采購的藥品、耗材配備使用情況納入定點準入條件和考核內容。

　　第三十二條【就醫程序】參保人員應持本人社會保障卡等醫保憑證在定點醫藥機構就醫、購藥，發生的醫藥費用中屬于醫?；鹬Ц兜牟糠钟山涋k機構與定點醫藥機構按規定結算。

　　參保人在定點醫療機構住院，入院當天應憑本人社會保障卡、身份證等有效身份證明材料辦理醫保住院登記。因急診、搶救住院未能在當天辦理以上手續的，應在入院3天內補辦。

　　住院參保人員必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫療服務設施和昂貴特殊醫用材料的，定點醫療機構須經參保人員或者家屬同意并簽字。

　　定點醫藥機構應當按照服務協議、臨床診療指南、臨床技術操作規范和行業標準以及醫學倫理規范等有關要求，加強醫院內部醫保管理，合理進行檢查、用藥、診療。

　　第三十三條【雙向轉診】參保人員在市內定點醫療機構按照雙向轉診的要求就醫的，由下級醫療機構向上級醫療機構轉診，起付標準累積計算；由上級醫療機構向下級醫療機構轉診，不再收取起付標準。

　　第三十四條【異地就醫】參保人員需要轉到市外就醫的，應辦理轉外就醫備案登記手續。經辦機構可選擇醫療技術水平較高的二級以上醫療機構負責轉外就醫備案管理。

　　異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（以下簡稱異地居住人員），需要在居住地就醫的，應當在參保地經辦機構辦理異地就醫登記，登記后持本人社會保障卡等在居住地的異地就醫定點醫療機構就醫，醫保報銷費用直接結算。各類統籌待遇按照市內相同醫療機構等級的報銷政策執行。異地居住人員需要到居住地外就醫的，應向參保地經辦機構辦理轉外就醫備案手續，回本市就醫除外。

　　參保人員在市外旅游、經商、求學等期間突發疾病需要在市外醫療機構急診就醫的，其本人或者其親屬應當在其住院之日起10個工作日內且在住院期間，向參保地經辦機構辦理備案手續，其各類統籌待遇按照市內相同醫療機構等級的報銷政策執行。

　　第四十六條【意外傷害】參保人員發生符合醫保范圍內意外傷害后，自發生傷害之日起 3天內向參保地經辦機構辦理備案手續，經辦機構核查無誤后，按照規定給予報銷。

　　第三十五條【未備案處理】經辦機構應加強政策宣傳，并開通線上線下等渠道方便參保人員辦理備案手續。

　　參保人員未按規定辦理轉外就醫、異地就醫、急診就醫以及意外傷害等備案登記的，各類統籌待遇、生育待遇、大病保險待遇等報銷比例按照規定標準最高下降20個百分點執行。

　　第三十六條【零星報銷】參保人員應選擇定點醫療機構按規定聯網直接結算，因軟硬件引起的網絡故障等原因造成不能聯網結算的，應在出院后1年內按規定向參保地經辦機構申請零星報銷，超過1年申請報銷的，按照規定報銷比例的50%折算報銷。除急診搶救外，在非定點醫療機構發生的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц?。

　　第三十七條【門慢門特鑒定】經辦機構可選擇醫療技術水平較高的二級以上醫療機構，負責門診慢性病特殊病特藥等待遇的鑒定確認。門診慢性病特殊病特藥等待遇鑒定費用納入預算。

　　第三十八條【結算辦法】經辦機構與定點醫療機構結算醫療保險費用，實行以總額控制為基礎，按病種付費等多元復合式付費方式，縮小參保人員住院政策范圍內與實際報銷比例，提高基金使用效率，規范醫療行為，保障基金安全可持續運行。

　　市醫療保障行政部門會同市財政部門根據《市政府辦公室關于印發宿遷市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（宿政辦發﹝2018﹞87號）要求，另行制定完善醫保付費辦法。

　　第九章基金管理

　　第三十九條【專戶管理】醫療保險基金實行全市統收統支和市級財政專戶管理。各縣區的職工醫保、居民醫保當期基金收入全額及時繳入市級國庫，由市財政部門從市級國庫劃轉至相關市級財政專戶。各縣區財政補助部分應由縣區財政部門及時上繳至市級財政專戶。

　　第四十條【預決算管理】醫療保險基金執行預決算管理制度，全市統收統支、分級核算。全市分為市本級、沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣、宿豫區、宿城區等預算責任區，各預算責任區結合本地實際，提出收支計劃建議，并按照有關規定上報。市醫保經辦機構根據社會保險基金預算管理有關規定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制年度預算、決算，經市醫療保障、財政部門審核批準后，下達各縣區執行。

　　第四十一條【基金撥付】市經辦機構根據上年度基金月平均支出水平，對各地預撥1個月的預付金，用于定點醫療機構基金預付。

　　各縣區經辦機構于每月末向市經辦機構書面申請下月醫療保險待遇支付計劃，市經辦機構審核匯總后報市財政部門確認，由市級財政部門直接劃轉至各地經辦機構支出戶。

　　經辦機構按照當年總額預算，以12個月的結算周期平均形成月度預算額。當年總額預算方案下達前，每月按上年月度預算額向定點醫藥機構預付醫保基金。當年總額預算下達后，應按照當年月度預算額對已預撥基金進行軋差預付。

　　定點醫藥機構在結算周期內，未超過月度預算額的醫保基金，根據協議足額撥付；超過月度預算額部分的醫?；饡壕彄芨?，待年終考核清算。

　　第四十二條【赤字調劑】一個預算年度內，各預算責任區完成年度收支計劃且履行醫保待遇支付和監管職責的，如當年基金收支相抵出現缺口，經市醫療保障行政部門、市財政部門同意，由基金累計結余補足?；鹄塾嫿Y余不足的，由市醫療保障行政部門會同財政部門根據“以收定支、收支平衡”的原則調整醫保政策。各預算責任區未按規定補助到位或未嚴格執行繳費政策以及未履行醫保待遇政策和監管職責等情形形成的基金收入缺口，由縣區政府負責補足或追繳到位。

　　第十章法律責任

　　第四十三條【投訴處理】任何組織或者個人有權對違反醫療保險法律、法規的行為進行舉報、投訴。

　　各有關部門對屬于本部門職責范圍的舉報、投訴，應當依法處理；對不屬于本部門職責范圍的，應當書面通知并移交有權處理的部門處理。有權處理的部門應當及時處理，不得推諉。

　　第四十四條【法律責任】定點醫藥機構違反協議規定的，由經辦機構按照協議約定進行協議處理；經辦機構、承辦機構、定點醫藥機構以及參保人員存在違法違規行為，構成欺詐騙保的，由醫療保障行政部門進行行政處罰；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

　　第十一章附則

　　第四十五條【政策調整】市醫療保障行政部門會同市財政部門另行制定基本醫療保險和大病保險的各項待遇標準。市醫療保障行政部門根據國家、省醫療保障制度改革要求，結合我市經濟發展和基金收支平衡等情況，對醫療保險政策進行定期評估，會同市財政部門按照規定進行適時調整?；痤A算及調整等重大事項應提交醫保聯席會議審議。

　　第四十六條【解釋部門】本辦法由市醫療保障行政部門負責解釋。

　　第四十七條【實施時間】本辦法自2021年1月1日起施行。《市政府辦公室關于印發宿遷市城鎮職工基本醫療保險管理辦法（試行）的通知》（宿政辦發﹝2000﹞115號）、《市政府辦公室關于統一全市職工醫療保險有關政策的意見》（宿政辦發﹝2010﹞121號）、《市政府關于印發宿遷市城鄉居民基本醫療保險辦法的通知》（宿政辦發﹝2017﹞156號）、《市政府辦公室關于印發宿遷市大病保險辦法的通知》（宿政辦發﹝2017﹞181號）等文件同時廢止。

宿遷市醫療保險待遇清單（2021年）

　　一、職工醫保待遇

　?。ㄒ唬﹤€人賬戶待遇

　　1.1.1.參保人員在45周歲之下的，每月按照其月繳費基數的3%劃撥；

　　1.1.2.參保人員在45周歲以上的，每月按照其月繳費基數的4%劃撥；

　　1.1.3.退休人員按照其月養老金的5%劃撥。

　?。ǘ┢胀ㄩT診統籌待遇

　　1.2.普通門診統籌待遇：在執行醫藥價格綜合改革政策的城市公立醫療機構就診發生的門診診察費，由統籌基金按照每人每次5元標準報銷，年度報銷限額為120元。

　?。ㄈ╅T診特檢特治待遇

　　1.3.門診特檢特治待遇：在二級以上醫療機構發生的以下特定項目檢查和治療統籌范圍內費用，享受門診特檢特治統籌待遇。報銷比例為80%，年度報銷限額1000元：

　　1.3.1.門診特檢待遇：應用X-射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀等檢查；

　　1.3.2.門診特治待遇：心臟激光打孔、心臟射頻消融、體外震波碎石、高壓氧治療等特定治療。

　?。ㄋ模╅T診慢性病待遇

　　1.4.患有以下慢性疾病，經鑒定符合規定標準的，發生的治療用藥統籌范圍內費用，享受門診慢性病統籌待遇：

　　1.4.1.甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能低下、萎縮性胃炎，暫不設起付標準，報銷90%，年度報銷限額1200元；

　　1.4.2.支氣管哮喘、支氣管擴張癥、類風濕關節炎、潰瘍性結腸炎、前列腺增生、強直性脊柱炎、克羅恩病、癲癇，暫不設起付標準，報銷90%，年度報銷限額1600元；

　　1.4.3.高血壓Ⅱ、Ⅲ期、糖尿病、冠心病、病態竇房結綜合癥、腦梗死后遺癥、系統性硬皮病、慢支合并肺氣腫、慢性心功能不全，暫不設起付標準，報銷90%，年度報銷限額2000元；

　　1.4.4.參保人員患有前述兩種以上慢性病的，其年度報銷限額在其所患病種最高年度限額上增加400元。

　　（五）門診特殊病待遇

　　1.5.參保人員患以下特殊疾病，符合規定標準的，發生的治療用藥及項目統籌范圍內費用，享受門診特殊病統籌待遇：

　　1.5.1.血管支架術后抗凝治療（限一年），暫不設起付標準，報銷80%，年度報銷限額10000元；

　　1.5.2.腎病綜合癥、慢性腎炎、重性精神病、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期），暫不設起付標準，報銷80%，年度報銷限額20000元；

　　1.5.3.肺動脈高壓，起付標準800元，報銷70%，年度報銷限額30000元；

　　1.5.4. 再生障礙性貧血，暫不設起付標準，報銷80%，年度報銷限額30000元；

　　1.5.5.骨髓異常綜合征，起付標準800元，報銷80%，年度報銷限額40000元；

　　1.5.3.帕金森氏綜合癥、系統性紅斑狼瘡，暫不設起付標準，報銷85%，年度報銷限額30000元；

　　1.5.4.惡性腫瘤放化療（限一年）、白血病、血友病、器官移植抗排斥治療，暫不設起付標準，報銷90%，年度報銷限額60000元。其中惡性腫瘤放化療待遇享受一年后，自動轉為惡性腫瘤康復期待遇。康復期的年度報銷限額10000元，康復期間復發需要放化療，重新享受放化療待遇；

　　1.5.5.尿毒癥（終末期腎?。┩肝鲋委?，報銷90%，年度報銷限額80000元。

　　1.5.6.參保人員按規定辦理特藥及門診特定項目藥品相關手續，在定點醫藥機構發生的符合規定藥品費用，暫不設起付標準，報銷70%。其中，蘇人社發〔2017〕346號文件發文前已納入醫保特藥管理范圍的藥品，報銷75%。年度報銷限額10萬元。

　　1.5.7.享受兩種及以上門診特殊病待遇的，年度限額按照最高限額計算。

　?。┳≡航y籌待遇

　　1.6.1.起付標準。

　　1.6.1.1.一級醫療機構：200元。

　　1.6.1.2.二級醫療機構：400元。

　　1.6.1.3.三級醫療機構：600元。

　　1.6.2.報銷比例。

　　1.6.2.1.一級醫療機構：96%。

　　1.6.2.2.二級醫療機構：92%，其中職工醫保累計繳費年限30年以上的退休人員為93%。

　　1.6.2.3.三級醫療機構：88%，其中職工醫保累計繳費年限20年以上30年之下的退休人員為90%，職工醫保累計繳費年限30年以上的退休人員為92.5%。

　　1.6.2.4.因急診搶救發生的合規門診醫療費用：按照住院報銷政策執行。

　　1.6.3.年度報銷限額：30萬元。

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　　1.7.1.生育的醫療費用待遇。

　　1.7.1.1.產前檢查、流產引產（含并發癥、合并癥）的統籌范圍內醫療費用：報銷100%。

　　1.7.1.2.在二級及以下醫療機構住院分娩的（含并發癥、合并癥）統籌范圍內醫療費用：報銷100%。

　　1.7.1.3.在三級醫療機構住院分娩的（含并發癥、合并癥）統籌范圍內醫療費用：報銷80%。

　　1.7.1.4.職工未就業配偶生育的統籌范圍內醫療費用：按照1.7.1.1.至1.7.1.3.規定報銷比例的50%報銷，與居民醫保不重復報銷。

　　1.7.2.計劃生育的醫療費用待遇。

　　職職工實施計劃生育手術以及因計劃生育手術住院期間引起的并發癥、合并癥的統籌范圍內醫療費用：報銷100%。

　　1.7.3.生育津貼待遇。

　　1.7.3.1.發放條件：在職職工發生分娩、引流產以及計劃生育手術等。

　　1.7.3.2.發放標準：以職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30為基數，乘以《江蘇省職工生育保險規定》（省政府令第94號）第十八條規定的生育、計劃生育的產休假天數。由用人單位申報領取，與職工工資不重復發放。生育津貼高于職工工資的，用人單位應將差額部分發放給職工，低于職工工資的，由用人單位補足。

　　1.7.4.一次性營養補助待遇：

　　1.7.4.1.發放條件：在職職工以及領取失業金期間的女職工符合規定生育或者妊娠滿七個月引產。

　　1.7.4.2.發放標準：全市上年度在崗職工年平均工資的2%。

　　二、居民醫保待遇

　?。ㄒ唬┢胀ㄩT診統籌待遇

　　2.1.1.門診合規藥費

　　2.1.1.1.起付標準：30元，在鄉鎮一級醫療機構、村（居）衛生機構發生的合規藥費不設起付標準。

　　2.1.1.2.報銷比例：50%，在鄉鎮一級醫療機構、村（居）衛生機構發生的合規藥費報銷比例55%。其中鄉鎮一級醫療機構每人日門診處方藥費限額100元，村（居）衛生機構每人日門診處方藥費限額30元，超過限額的部分不予報銷。

　　2.1.2.一般診療費：在實行藥品零差率的公辦村衛生室、社區衛生服務站發生的一般診療費每次報銷6元，在實行藥品零差率的公辦鄉鎮醫療機構、社區衛生服務中心發生的一般診療費每次報銷7元。

　　2.1.3.診察費：在執行醫藥價格綜合改革政策的城市公立醫療機構診察費每人每次報銷5元，年度支付限額120元。

　　2.1.4.年度報銷限額：400元。

　?。ǘ╅T診專項保障

　　2.2.患有未達到門診慢性病標準的高血壓、糖尿病，在二級以下醫療機構所發生的超過普通門診年度報銷限額的對應藥費，報銷50%，年度報銷限額800元。同時患有高血壓、糖尿病的年度報銷限額1200元。

　　（三）門診慢性病待遇

　　2.3.患有以下慢性疾病，經鑒定符合規定標準的，發生的對應用藥統籌范圍內費用，按照以下規定享受門診慢性病待遇：

　　2.3.1.冠心病、慢性支氣管炎合并肺氣腫，暫不設起付標準，報銷70%，年度報銷限額1000元；

　　2.3.2.糖尿病、結核病、高血壓?、?、Ⅲ期、腦卒中后遺癥的，暫不設起付標準，報銷70%，年度報銷限額2000元；

　　2.3.3.符合規定的家庭醫生簽約包報銷40%，享受門診慢性病待遇的，納入門診慢性病年度報銷限額。

　　2.3.4. 享受兩種及以上慢性病的，年度限額按照最高限額計算。

　?。ㄋ模╅T診特殊病待遇

　　2.4.患以下特殊疾病，經鑒定符合標準的，發生的對應用藥及項目統籌范圍內費用，按照以下規定享受門診特殊病待遇：

　　2.4.1. 肺動脈高壓，起付標準800元，報銷60%，年度報銷限額20000元；

　　2.4.2.肺心病、重性精神病，暫不設起付標準，報銷70%，年度報銷限額8000元；

　　2.4.3.兒童苯丙酮尿癥，暫不設起付標準，報銷70%，年度報銷額度為0-6歲15000元，7-13歲20000元，14-18歲25000元；

　　2.4.4.再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征，暫不設起付標準，報銷70%，年度報銷限額30000元；

　　2.4.5.慢性乙肝合并肝硬化（失代償期）、腎病綜合征、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病，暫不設起付標準，報銷80%，年度報銷限額20000元；

　　2.4.6.惡性腫瘤放化療（限一年）、器官移植抗排斥治療、白血病、血友病，暫不設起付標準，報銷80%，年度報銷限額60000元。其中惡性腫瘤放化療待遇享受一年后，自動轉為惡性腫瘤康復期待遇?？祻推诘哪甓葓箐N限額10000元，康復期間復發需要放化療，重新享受放化療待遇；

　　2.4.7.終末期腎病透析治療，暫不設起付標準，報銷80%，年度報銷限額80000元。

　　2.4.8.參保居民按規定辦理特藥及門診特定項目藥品相關手續，在定點醫藥機構發生的符合規定藥品費用，報銷60%。其中，蘇人社發〔2017〕346號文件發文前已納入醫保特藥管理范圍的藥品，報銷70%。年度報銷限額10萬元。

　　2.4.9.享受兩種及以上特殊病待遇的，年度限額按照最高限額計算。惡性腫瘤放療及終末期腎病透析項目實際報銷比例80%。

　　（五）住院統籌待遇

　　2.5.1.起付標準。

　　2.5.1.1.一級醫療機構：300元。

　　2.5.1.2.二級醫療機構：600元。

　　2.5.1.3.三級醫療機構：900元。

　　2.5.1.4.轉外住院：1000元。

　　2.5.1.5.雙向轉診：由下向上轉診，起付標準費用累積計算；由上向下轉診，在下轉的醫療機構不再收取起付標準費用。

　　2.5.2.報銷比例。

　　2.5.2.1.一級醫療機構：85%。

　　2.5.2.2.二級醫療機構：75%。

　　2.5.2.3.三級醫療機構：起付標準之上2萬元以下65%，2萬元之上70%。

　　2.5.2.4.轉外住院：起付標準之上2萬元以下60%，2萬元之上65%。

　　2.5.2.5.意外傷害報銷：按照2.5.2.1.至2.5.2.4.規定報銷比例的80%執行。

　　2.5.2.因急診搶救發生的合規門診費用：按照住院報銷政策執行。

　　2.5.3.年度報銷限額：30萬元。

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　　2.6.1.產前檢查診斷：進行唐氏綜合癥（21－三體綜合癥）、愛德華氏綜合癥（18－三體綜合癥）、開放性神經管缺陷等三種遺傳疾病的產前篩查、產前診斷、終止妊娠等費用分別按照100元、800元、500元給予定額補助。

　　2.6.2.生育的醫療費用：住院發生的生育的醫療費用按照居民醫保住院報銷政策執行。

　　三、職工大額醫療費用補助待遇

　　3.1.報銷比例：90%。

　　3.2.年度報銷限額：30萬元，醫保累計繳費年限在30年以上的退休人員：50萬元。

　　四、大病保險

　　4.1.起付標準：1.4萬元。

　　4.2.報銷比例。起付標準之上8萬元以下60%；8萬元之上80%。

　　4.3.省定重點醫療救助對象、低收入醫療救助對象、建檔立卡低收入人口等特殊人員起付標準降低50%，報銷比例在賠付比例在4.2.基礎上各提高5個百分點。